LEPRA INDETERMINADA(I).
Muchos leprólogo
s, consideran esta forma, como la forma de comienza de la enfermedad. Es una fase inicial en el que el sistema inmunológico no ha determinado el tipo de respuesta frente al bacilo. Hay una o muy pocas máculas hipocrómicas o ligeramente eritematosas con alteración de la sensibilidad táctil y dolorosa. La histopatología es inespecífica. Sólo en algunos casos de lesiones con alteración de la sensibilidad el infiltrado inflamatorio perineural es algo más específico. Si conseguimos demostrar el bacilo, el diagnóstico histopatológico se hace firme. En un futuro con la PCR es posible que el diagnóstico pueda ser muy sensible.La Lepra Indeterminada suele evolucionar a la curación espontánea en muchos niños y fácilmente si las condiciones sanitarias son adecuadas y si se utiliza el tratamiento específico. En países endémicos parte de la lucha contra la Lepra, cosiste en buscar niños convivientes con lesiones de Lepra Indetertminada no tratadas que puede evolucionar a otras formas, en estos casos se pone en marcha la reacción inmunológica que condicionará las distintas formas de lepras tan diferentes entre si y que cuesta creer que se trate de la misma enfermedad producida por un mismo agente.
El bacilo de Hansen tiene unos antígenos peculiares que exigen un tipo especial de respuesta. Como bacilo intracelular obligado exige una respuesta inmunitaria mediada por células. El antígeno carbohidrato binomanan y el Glicolípido fenólico inhiben los lindoncitos T, el GPF estimula también a Linfocitos T8.
Parece probado que la dotación genética del huésped determina la expresión del CMH de forma que los genes del locus HLA-D son los responsables de la expresión en células presentadoras de antígenos y linfocitos. Parece actualmente demostrado en el hombre al igual que ocurre en ratones, que los genes del HLA-DR son los que condicionan la transformación de los linfocitos Th0 en Th1 y se produce gamma interferón y la IL2 y son capaces de construir una respuesta inmune mediada por células incluso con hipersensibilidad de tipo IV.
Por el contrario, los genes HLA-DQ condicionan la transformación de los lincitos Th0 en linfocitos Th2 que producen IL4, IL5, IL6, IL10 que van a estimular a los linfocitos B y se van a producir muchas inmunoglobulinas y anulan la respuesta mediada por células que son imprescindibles para la destrucción bacilar. Se crea así en estos paciente un estado de inmunodeficiencia celular (selectiva para el bacilo de la Lepra) genéticamente condicionada y muy peculiar en la LL.
Por lo tanto se concibe que la LI como la etapa en la que se construye y modula el tipo de respuesta inmunológica. En relación con la dotación genética se establece una respuesta con diferentes proporciones de linfocitos Th1 y Th2 esta proporción variable explicará el espectro de la Lepra entre anergia e hipersensibilidad de tipo IV (Leprorreacción de tipo 1) y el desarrollo de hipersensibilidad de tipo III (Leprorreacción de tipo 2) o los episodios de hipersensibilidad de tipo 1(reacciones de exacerbación).
LEPRA LEPROMATOSA(LL).
Es un tipo polar de
Lepra (LLp) cuando la presenta el paciente de forma primaria. Después de una etapa de Lepra Inderminada, el paciente desarrolla directamente LL sin haber padecido ninguna otra forma de Lepra. Es también una forma de lepra, dentro del espectro inestable, cuando el paciente después de una Lepra Indeterminada desarrolla cualquier forma de Lepra Dimorfa y de forma progresiva sin tratamiento o con tratamiento inadecuado o insuficiente termina desarrollando Lepra Lepromatosa, secundaria o Subpolar (LLs).En cualquier caso, representa el fallo de la respuesta inmunitaria tipo Th1 con lo que se va a producir una disminución de IL2 e Interferón Gamma, esto conlleva a un defecto en la producción de linfocito T4 sensibilizados específicamente y a un fallo en la fagocitosis de los bacilos.
Por otra parte, la respuesta linfocitaria Th2 conlleva a la producción de IL4, IL5, IL6, e IL10 que por un lado intentan bloquear la respuesta Th1 y por otra, estimulan los linfocitos B con gran producción de inmunoglobulinas (IgG e IgM), estas inmunoglobulinas facilitan la fagocitosis por opsonización, pero los bacilos fagocitados no se destruyen y continúan proliferando en el interior del macrófago. Esta gran cantidad de anticuerpo ineficaz, junto con la gran cantidad de antígenos en las lesiones, forma con facilidad complejos inmunes, responsables de la Leprorreacción tipo 2.
LEPRA TUBERCULOIDE(TT).
Cuando frente a los antígenos del bacilo de la Lepra, el paciente responde con una respuesta Th1, el resultado es una Lepra Tuberculoide porque en la histología los macrófagos tienen una actividad epiteloide y las lesiones son parecidas a la de la tuberculosis. Existe una fagocitosis más o menos eficaz y en las lesiones existirán muy escasos bacilos.
Tradicionalmente a la LT se le ha considerado benigna, la escasez de bacilos la hace difícilmente contagiosa. Tanto la escasez de bacilos como una fagocitosis eficaz hacen casi imposible las lesiones viscerales. El sistema inmunitario facilita la respuesta celular y dificulta la respuesta del linfocito B, hacen casi imposible la formación de inmunocomplejos específicos y por lo tanto, no hay leprorreacciones de tipo 2 y en consecuencia tampoco hay amiloidosis.
Cuando un paciente, tras una fase de Lepra Indeterminada, desarrolla una inmunidad de tipo celular con nula o mínima hipersensibilidad de tipo IV, se convierte en un enfermo con LTpolar o primaria(LTp), las lesiones son muy escasas, asimétricas, bien delimitadas. En la histopatología hay granulomas tuberculoides, constituidos por células epiteloides (macrófagos activados) con presencia de alguna célula multinucleada con lo núcleos dispuestos en herradura que se forman por la fusión de células epiteloides vecinas, tal vez en un intento de incrementar la fagocitosis. Los linfocitos se suelen disponer en corona, en torno a agrupaciones epiteloides.
Los linfocitos son esencialmente de tipo T y predominantemente Th1 por lo que pueden estar tanto en la dermis adventicial como en el endoneuro.
En este tipo de Lepra polar, estable, no se respeta la banda Unna, y los infiltrados inflamatorios se disponen alrededor de los vasos, anejos cutáneos y en el seno de los fascículos nerviosos. Cursa con mínima o nula hipersensibilidad de tipo IV, la lesión nerviosa será de escasa intensidad.
En ocasiones la estructura microscópica es tan parecida a la sarcoidosis que salvo por la afectación neural, el diagnóstico diferencial es casi imposible. En algunos niños, este tipo de respuesta sarcoidea puede ser intensa y cursar con lesiones clínicas nodulares (Lepra Tuberculoide nodular infantil), pero el pronóstico sigue siendo excelente.
Muchos pacientes, tras la etapa de Lepra Indeterminada, desarrollan cualquiera de las formas de Lepra Dimorfa y sólo después, de forma progresiva, casi siempre con ayuda del tratamiento y tras episodios de hipersensibilidad de tipo IV (Leprorreacción de tipo 1) desarrollan lesiones muy similares a las verdadera tuberculoides. Esta es la Lepra Tuberculoide subpolar o secundaria (TTs). Hay un predominio de linfocitos Th1. En consecuencia la afectación de la dermis adventicial es importante y las lesiones en el endoneuro dan lugar a lesiones nerviosas más importantes e irreversibles.
Las formas de lepra TI y LI, son formas intermedias en la evolución del padecimiento, se observan cuando no se ha definido la respuesta inmune del paciente.
Tradicionalmente a la LT se le ha considerado benigna, la escasez de bacilos la hace difícilmente contagiosa. Tanto la escasez de bacilos como una fagocitosis eficaz hacen casi imposible las lesiones viscerales. El sistema inmunitario facilita la respuesta celular y dificulta la respuesta del linfocito B, hacen casi imposible la formación de inmunocomplejos específicos y por lo tanto, no hay leprorreacciones de tipo 2 y en consecuencia tampoco hay amiloidosis.
Cuando un paciente, tras una fase de Lepra Indeterminada, desarrolla una inmunidad de tipo celular con nula o mínima hipersensibilidad de tipo IV, se convierte en un enfermo con LTpolar o primaria(LTp), las lesiones son muy escasas, asimétricas, bien delimitadas. En la histopatología hay granulomas tuberculoides, constituidos por células epiteloides (macrófagos activados) con presencia de alguna célula multinucleada con lo núcleos dispuestos en herradura que se forman por la fusión de células epiteloides vecinas, tal vez en un intento de incrementar la fagocitosis. Los linfocitos se suelen disponer en corona, en torno a agrupaciones epiteloides.
Los linfocitos son esencialmente de tipo T y predominantemente Th1 por lo que pueden estar tanto en la dermis adventicial como en el endoneuro.
En este tipo de Lepra polar, estable, no se respeta la banda Unna, y los infiltrados inflamatorios se disponen alrededor de los vasos, anejos cutáneos y en el seno de los fascículos nerviosos. Cursa con mínima o nula hipersensibilidad de tipo IV, la lesión nerviosa será de escasa intensidad.
En ocasiones la estructura microscópica es tan parecida a la sarcoidosis que salvo por la afectación neural, el diagnóstico diferencial es casi imposible. En algunos niños, este tipo de respuesta sarcoidea puede ser intensa y cursar con lesiones clínicas nodulares (Lepra Tuberculoide nodular infantil), pero el pronóstico sigue siendo excelente.
Muchos pacientes, tras la etapa de Lepra Indeterminada, desarrollan cualquiera de las formas de Lepra Dimorfa y sólo después, de forma progresiva, casi siempre con ayuda del tratamiento y tras episodios de hipersensibilidad de tipo IV (Leprorreacción de tipo 1) desarrollan lesiones muy similares a las verdadera tuberculoides. Esta es la Lepra Tuberculoide subpolar o secundaria (TTs). Hay un predominio de linfocitos Th1. En consecuencia la afectación de la dermis adventicial es importante y las lesiones en el endoneuro dan lugar a lesiones nerviosas más importantes e irreversibles.
Las formas de lepra TI y LI, son formas intermedias en la evolución del padecimiento, se observan cuando no se ha definido la respuesta inmune del paciente.